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Autorização prévia no convênio: como acelerar e nunca mais ouvir 'aguardando análise'

Administrador TISS Manager23 de maio de 20267 min de leitura
Autorização prévia no convênio: como acelerar e nunca mais ouvir 'aguardando análise'

Autorização prévia é onde o tempo da clínica vira fumaça. Paciente em espera, secretária no telefone, médico irritado. A boa notícia: a ANS regula prazo, e há técnicas práticas para reduzir a fila. Vamos juntos organizar esse processo.

Quais procedimentos exigem autorização prévia do convênio?

Como regra geral, exigem autorização prévia: internações eletivas, cirurgias, exames de alto custo (ressonância, tomografia, PET), terapias seriadas (fisioterapia, RPG, oncologia), OPME e medicamentos especiais. Consulta simples não exige.

Qual é o prazo legal da operadora para responder à autorização?

A RN 259/2011 ANS define prazos máximos para resposta:
  • Consulta básica: imediato.
  • Exames simples: até 3 dias úteis.
  • Procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis.
  • Internação eletiva: até 21 dias úteis.
  • Urgência/emergência: imediato.

Como acelerar a autorização prévia de verdade?

O fluxo enxuto:
  • Solicite via webservice TISS sempre que disponível — é 5x mais rápido que portal.
  • Envie laudo + justificativa clínica no primeiro envio, sem esperar pedirem.
  • Use protocolo padrão por especialidade (cardio, ortopedia, oncologia).
  • Mantenha planilha de senha por operadora para evitar pedido em duplicidade.
  • Se atrasou, registre número de protocolo do contato.

O que fazer quando o prazo da autorização estourar?

Operadora descumprindo prazo? Você tem três caminhos:
  • Acionar Ouvidoria da operadora (resposta em 7 dias úteis).
  • Abrir NIP na ANS pelo beneficiário — gera multa e prioridade. Veja em nosso post sobre NIP.
  • Em urgência, atender e cobrar amparado pelo art. 12 da Lei 9.656/98.

Autorização negada: como recorrer?

Negativa não é fim. Procedimento padrão:
  • Solicite negativa por escrito com motivação.
  • Monte recurso técnico com literatura científica (PubMed) e diretrizes (CFM/Sociedade de Especialidade).
  • Use modelo do nosso post de recurso de glosa.
  • Se persistir, NIP ANS é o caminho.

Perguntas frequentes

Quem solicita autorização: prestador ou beneficiário?

Tecnicamente é o prestador, com pedido médico. O beneficiário pode acompanhar pelo portal da operadora.

Autorização tem validade?

Sim. Geralmente 30 a 90 dias. Se vencer, refaça o pedido.

Posso atender sem autorização?

Apenas urgência/emergência. Eletivo sem senha = glosa quase certa.

Conclusão

Autorização prévia é gestão de tempo e fluxo. Padronize protocolos por especialidade, exija webservice, conheça os prazos da RN 259 e tenha plano B quando a operadora atrasar. Para padronizar a saída TISS, conte com o gerador de guias e valide tudo no validador TISS.

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