Autorização prévia no convênio: como acelerar e nunca mais ouvir 'aguardando análise'

Quais procedimentos exigem autorização

Como regra geral, exigem autorização prévia: internações eletivas, cirurgias, exames de alto custo (ressonância, tomografia, PET), terapias seriadas (fisioterapia, RPG, oncologia), OPME e medicamentos especiais. Consulta simples não exige.

Prazo legal da operadora

A RN 259/2011 ANS define prazos máximos para resposta:

• Consulta básica: imediato.
• Exames simples: até 3 dias úteis.
• Procedimentos de alta complexidade: até 21 dias úteis.
• Internação eletiva: até 21 dias úteis.
• Urgência/emergência: imediato.

Como acelerar (de verdade)

O fluxo enxuto:

• Solicite via webservice TISS sempre que disponível — é 5x mais rápido que portal.
• Envie laudo + justificativa clínica no primeiro envio, sem esperar pedirem.
• Use protocolo padrão por especialidade (cardio, ortopedia, oncologia).
• Mantenha planilha de senha por operadora para evitar pedido em duplicidade.
• Se atrasou, registre número de protocolo do contato.

Quando o prazo estourar

Operadora descumprindo prazo? Você tem três caminhos:

• Acionar Ouvidoria da operadora (resposta em 7 dias úteis).
• Abrir NIP na ANS pelo beneficiário — gera multa e prioridade. Veja em nosso post sobre NIP.
• Em urgência, atender e cobrar amparado pelo art. 12 da Lei 9.656/98.

Negada? Como recorrer

Negativa não é fim. Procedimento padrão:

• Solicite negativa por escrito com motivação.
• Monte recurso técnico com literatura científica (PubMed) e diretrizes (CFM/Sociedade de Especialidade).
• Use modelo do nosso post de recurso de glosa.
• Se persistir, NIP ANS é o caminho.

Perguntas frequentes

Conclusão

Autorização prévia é gestão de tempo e fluxo. Padronize protocolos por especialidade, exija webservice, conheça os prazos da RN 259 e tenha plano B quando a operadora atrasar. Para padronizar a saída TISS, conte com o gerador de guias e valide tudo no validador TISS.