Recurso de glosa TISS: passo a passo com modelo para sua clínica

Quando vale a pena recorrer

Antes de gastar tempo recorrendo, classifique a glosa. Algumas causas (como autorização ausente) são quase impossíveis de reverter; outras (como hash MD5 ou divergência de carteirinha) reverte na primeira tentativa. Se você ainda não mapeou suas glosas por causa, comece pelo nosso guia sobre as 7 principais causas de glosa.

• Reverte fácil: divergência cadastral, hash, encoding, código TUSS confundido.
• Reverte com documentação: autorização verbal posterior, urgência/emergência, OPME.
• Reverte raramente: falta de cobertura contratual, exclusão de plano.

Prazo para abrir recurso de glosa

O prazo varia por operadora, mas a maioria adota o limite de 30 a 90 dias a partir do retorno da glosa, conforme cláusula contratual e diretrizes da ANS. Fora do prazo, o recurso costuma ser indeferido sem análise — não há "depois".

Crie um controle de competência: data da glosa, prazo final, status. Planilha simples já resolve.

Documentação necessária

Recurso bom é recurso documentado. Reúna:

• Cópia da guia original (PDF ou impressa).
• Retorno da operadora com motivo e código da glosa.
• Documentos clínicos que sustentem o procedimento (laudo, evolução, prescrição).
• Comprovante de autorização, quando houver.
• Identificação do paciente, plano, carteirinha e número da guia.

Como formatar o recurso no padrão TISS

O padrão TISS define uma guia específica de "Recurso de Glosa" no XML, com identificação da guia original, motivos e justificativa. A maioria das clínicas envia em paralelo um ofício em PDF que cita o número da guia e do protocolo original.

Se você usa o TISS Manager, o relatório de validação já mostra o número da guia e o motivo do erro original — você cola direto no recurso, sem reabrir o XML.

Modelo de texto pronto para recurso

Adapte este modelo para a sua operadora (substitua os campos entre colchetes):

• Assunto: Recurso de glosa — Guia nº [NÚMERO] — Beneficiário [NOME].
• Corpo: Solicitamos a reanálise da glosa aplicada à guia em referência, sob o argumento de [MOTIVO]. Em anexo: [LISTA DE DOCUMENTOS]. Permanecemos à disposição para esclarecimentos no e-mail [E-MAIL] e telefone [TELEFONE].
• Anexos: guia original, retorno da operadora, laudo/evolução, autorização (se houver).

Como acompanhar o resultado

Operadoras respondem o recurso em prazo médio de 30 a 60 dias. Mantenha um controle (planilha ou sistema) com o número do protocolo de recurso. Sem acompanhamento, o recurso pode se perder no portal da operadora e prescrever.

Como reduzir glosas no próximo ciclo

Recorrer é importante, mas evitar é mais barato. Combine três ações:

• Validar o XML antes de transmitir.
• Treinar a recepção em elegibilidade e autorização prévia.
• Auditar mensalmente o relatório de glosa por causa, atacando as duas mais frequentes.

Perguntas frequentes

Conclusão

Recurso de glosa é receita recuperada. Implante uma rotina semanal de análise + recurso, controle prazos com rigor e ataque as causas raiz com validação prévia de XML. Em poucos meses, a glosa deixa de ser problema e vira indicador controlado.